MS, pregnancy and COVID-19
Charmaine Yam, Vilija Jokubaitis, Kerstin Hellwig and Ruth Dobson
Multiple Sclerosis Journal 2020, Vol. 26(10) 1137–1146
DOI: 10.1177/1352458520949152
Çeviri: Dr. Ayşe Altıntaş
MS hastalarında şiddetli COVID-19 kliniği görülme riski konusunda tartışma sürmekle birlikte, okrelizumab veya yakın dönemde steroid tedavisi alan hastalarda risk artışı raporlanmıştır. COVID-19’un MS hastaları üzerindeki etkisinin diğer solunum yolları viral ajanları ile benzer olduğu düşünülürse; relaps ve psödo-relaps sıklığında bir artış beklenebilir.
Gebelik sırasındaki atakların tedavisinde ilk basamak tedavi olan yüksek doz kortikosteroid uygulaması; viral yükte artış, COVID-19 şiddetlenmesi, akut solunum sıkıntısı sendromu, uzun hastane yatışı, sekonder bakteriyel enfeksiyonlar ve mortalite risklerini barındırmaktadır. Bu risklerin doz sıklığı ve tedavi süresi ile doğru orantılı artması sebebiyle, hasta bazlı mümkün olan en düşük doz ve sürede tedavi planı oluşturulmalıdır. Gebe MS hastalarında hastalık modifiye edici tedaviler (DMD) ile ilgili kararların gebelik öncesi dönemde verilmesi ideal olmakla birlikte, gebelik sırasında güvenli kabul edilen interferon-beta, glatiramer asetat ve natalizumab gibi tedavilerin pandemi sürecinde kullanımı tercih edilebilir. Şu an varolan kısıtlı veriler; gebelik öncesinde hastalığın remisyonunu sağlamak için kullanılan ve lenfoid deplesyona yol açan ilaçların (okrelizumab, alemtuzumab, kladribin, rituximab), COVID-19 enfeksiyonunun daha ağır seyretmesi ile ilişki olabileceğini düşündürmektedir. Bu nedenle karar aşamasında hastanın klinik seyri ve komorbiditeleri göz önüne alınmalıdır.
Gebelik sürecinin COVID-19 pandemisine spesifik getirdiği riskler henüz bilinmemektedir. Ancak; gebelik dönemi fizyolojik değişimleri ve geçmişteki diğer koronavirüs enfeksiyonlarının bu popülasyona etkilerinden yola çıkılarak öngörülerde bulunulabilir. İmplantasyon, fetal gelişim ve doğum süreçlerinin gerçekleşmesi için ön koşul sayılabilecek olan immün sistem değişiklikleri, viral enfeksiyonlar için elverişli bir ortam oluşturmaktadır. Bunun yanında, üçüncü trimestirde sekresyonların temizlenmesinin azalmasıyla, respiratuvar virüslerin solunum yolları kolonizasyonu kolaylaşmakta, hali hazırda gebe uterusun kardiyorespiratuvar sisteme uyguladığı baskı ile ciddi enfeksiyonlara zemin oluşabilmektedir. Solunum yolları enfeksiyonu kaynaklı hipoksi; endotelin-1 ve hipoksi ile indüklenen faktör gibi vazokonstriktör etkili maddelerin salınımına yol açarak, plasental hipoperfüzyona ve dolayısıyla intraüterin gelişme geriliğine (IUGG) yol açması mümkündür. Ayrıca, bu hastalarda enfeksiyon yanıtı olarak salgılanan prostaglandin, preterm doğum riskini artırabilir. Bu bağlamda, COVID-19’a özgü mekanizmalar bilinmemekle beraber, COVID-19 (+) gebelerde yapılan plasenta patolojisi çalışmalarında maternal vasküler malformasyon ve intervillöz tromboz artışı izlenmiştir. Bu çalışmalarda SARS-COV2 RNA veya viral proteinlerin araştırılmaması sebebiyle COVID-19’un plasental geçişi sorusuna yanıt verilememiştir.
COVID-19 öncesi koronavirüs epidemileri SARS ve MERS; ilk trimesterde spontan abortus, üçüncü trimesterde preterm doğum ve IUGG insidansında artışa sebep olmuştur. Bu enfeksiyonlar ile anne ölüm oranı %27’ye yükselmiştir. COVID-19 hastalarında vaka serileri ve sistematik derlemelerde fetal sağlığın SARS ve MERS’e benzer ve hatta daha olumsuz (preterm doğum oranı %18-20, IUGG oranı %9) etkilendiği rapor edilmiştir. COVID-19’da anne sağlığının ise normal popülasyon ile anlamlı farkı gösterilememiş, bu olumlu durumun T hücre ve sitokin yanıtının SARS/MERS ile farklılık göstermesinden kaynaklandığı savunulmuştur. Ancak, semptomatik COVID-19 (+) gebelerde solunum yetmezliği ilişkili yoğun bakım yatış sıklığı artmakta ve neonatal pnömoniler raporlanmaktadır. Neonatal pnömonilerin vertikal bulaş kaynaklı olup olmadığını tartışan bir sistematik derlemede, vakaların sadece %9’unda vertikal bulaş ihtimali tahmin edilmektedir. Amniyotik sıvı ve kordon kanında SARS-COV2 kanıtı arayan çalışmalarda ise viral parçacık saptanmamıştır.
Bu gebelik komplikasyonları ışığında, antenatal ve prenatal görüşmelerin mümkünse sanal ortamda gerçekleştirilmesi önerilmektedir. Mutlaka yüz yüze gerçekleştirilmesi gereken muayeneler koordine edilerek, hastane ortamında geçirilen süre minimuma indirilmelidir. Evde gerçekleştirilebilecek tansiyon vb. antenatal takiplerin önemi gebeye vurgulanmalıdır. Hastaların göçmen veya düşük sosyoekonomik statü gruplarına mensup olması halinde, COVID-19 ve gebelik ilişkili komplikasyonlara daha açık oldukları unutulmamalıdır. Kılavuzlar gebeliğin 28. Haftasından itibaren sıkı sosyal mesafe, semptomatik COVID-19 enfeksiyonu halinde maksimum 3 hafta gebelik kontrol muayenesi ertelenmesi ve obstetrik acillerde kişisel koruyucu ekipmanlar ile ertelenmeden muayenenin gerçekleştirilmesini önermektedir. Çalışmalar virüsün bebeğe vertikal geçişi ihtimalini dışlamamış olsa da, COVID-19 vajinal doğuma kontrendikasyon teşkil etmez. Medikal bir endikasyon yok ise; hastane yatışını uzatabilen doğum indüksiyonu vb. uygulamalardan kaçınılmalıdır. COVID-19(+) gebede erken doğum endikasyonu; kardiyopulmoner destek gerektirebilecek dekompanzasyondur. Emzirme kontrendike olmamakla birlikte, MS hastalarında postpartum relaps riskini azaltma etkisi sebebiyle hastalara önerilmektedir. Asemptomatik COVID (+) gebeler maske ve el hijyeni uygulamaları ile yenidoğanı emzirebilir ancak semptomatik gebelerde bu karar malnütrisyon riski ve viral komplikasyon riski göz önünde bulundurularak verilmelidir.
Özetle, MS hastası gebelerin ve gebelik planı olan MS hastalarının bakımı, henüz kanıta dayalı bilginin oluşmaması nedeniyle nörologlar için pandemi sürecini özellikle zorlu bir hale getirmektedir. Bu dönemde klinisyenlerden beklenti, hastalara güncel bilimsel bilgilerin aktarımı ile güven ortamı oluşturmaları ve klinik deneyimlerini MS/COVID-19 veri havuzlarında paylaşmalarıdır.
Önemli notlar
